江苏省县域经济一直处在全国领头羊，县级医院综合服务能力持续提升、领跑全国，基层医疗卫生机构改革更是创新亮点频现。
药品是治疗疾病、保障健康的重要“武器”，药学服务是医疗服务不可或缺的组成部分。江苏在逐渐完备县域医疗卫生服务体系的同时，紧紧抓住县域药学服务能力建设这一重点，充分的发挥药师在参与临床治疗、促进合理用药、保障患者用药安全中的专业方面技术作用，在取消“以药补医”机制的大背景下，为基层药学服务转型发展探索了一条新路。
近日，《中国卫生》杂志记者走进江苏，近距离感受县域场景下的药学服务新模式。
在县域，通过紧密型医共体的建设，县级医院和基层医疗卫生机构建立相对明确的牵头领办关系，进而带动基层药学服务能力的提升。在城区，尤其是超大城市的市区，基层医疗卫生机构所能接触到的优质医疗资源很丰富。于是，依据自己特点，寻找适合的大型公立医院作为“合作伙伴”，慢慢的变成为城区基层医疗卫生机构提升药学服务能力的重要形式。2020年12月，南京市雨花台区卫生健康委和南京鼓楼医院（以下简称鼓楼医院）签订“药联体”建设协议，以“院府合作”的模式创新开展药学服务领域的深度合作，在大型公立医院直接帮扶基层医疗卫生机构方面探索出一些可供借鉴的经验。
2018年，鼓楼医院内分泌专业临床药师计成申请到了一项慢性病用药管理的课题。为了收集有关数据，经医院药学部主任葛卫红介绍，他来到了位于南京市雨花台区的西善桥社区卫生服务中心，一边收集基层慢性病用药数据，一边调查研究基层药学人员工作现状。一段时间后，他发现，基层患者的用药依从性很差，血糖、血压、血脂等的控制情况非常不乐观；基层药师则多忙于基础的药品调剂工作，药学服务的专业价值并没有发挥出来。
基层用药管理的现状，让计成重新审视了鼓楼医院的药学服务模式和特点。鼓楼医院自2006年起就开始试行药师下临床制度，2010年正式建立药学门诊，2016年开展临床药师参与慢性病用药管理工作。经过十余年的发展，鼓楼医院在合理用药、慢性病用药管理以及药学门诊等方面积累了一定的经验。“何不借此机会，看看是否能将三级医院慢性病用药管理模式复制到基层呢？”很快，计成的想法就得到了医院的认可，形成了合作意向。
2018年，对于雨花台区卫生健康系统也是最重要的一年。当年，国家提出推动药学服务模式实现“两个转变”，即从“以药品为中心”转变为“以病人为中心”，从“以保障药品供应为中心”转变为“在保障药品供应的基础上，以重点加强药学专业方面技术服务、参与临床用药为中心”。“当时，雨花台区基层医疗卫生机构的药学服务能力非常薄弱，药学服务更多地停留在药品采购与供应上。”雨花台区卫生健康委副主任戴国强说，“基层药学服务怎么转型？转到什么程度？基层药学人员的职业前景是什么？怎样稳住这支队伍？这些成为委里重点考虑的问题。”
计成的到来，给雨花台区卫生健康委带来了转型思路。“区里和鼓楼医院的接触多了起来。鼓楼医院很多的药学活动、药学项目都会喊区里的药师参加。我们的视野逐渐打开了。”戴国强和记者说，雨花台区卫生健康委和鼓楼医院决定先做一个试点，“先看看到底有多少人需要基层药学服务。”
2019年，西善桥社区卫生服务中心糖尿病药物治疗管理门诊开业了，计成作为外聘的药学专家，与中心药师们一起为附近居民提供药学服务。糖尿病药物治疗管理门诊很快受到了辖区居民的欢迎。很多患多种疾病、服多种药物的居民，在药师的指导下，吃的药少了，用药方式规范了，用药依从性提高了，血压、血糖、血脂的管理达标了。经过口口相传，主动到社区寻求药学服务的居民越来越多。
“基层药学服务能力不足是长期存在的问题，仅仅依靠一个‘计成’远远不足。”戴国强介绍，在前期试点的基础上，2020年12月，雨花台区卫生健康委与鼓楼医院签订了药联体合作协议，将区内雨花医院以及6家社区卫生服务中心全部纳入药联体管理。“我们大家都希望依托药联体模式，将鼓楼医院的优质药学资源下沉到雨花台区基层机构，把鼓楼医院的临床药师‘请下来’，把基层机构的骨干药师‘送上去’，全面复制鼓楼医院慢性病用药管理模式，全方面提升全区基层药学服务能力。”戴国强说。
自成立之初，药联体一直都是雨花台区卫生健康委工作台账上的重点项目。为推动药联体建设取得实效，该区卫生健康委成立了药联体建设领导小组，由区卫生健康委主任担任组长，鼓楼医院药学部主任、区卫生健康委分管副主任共同担任副组长，鼓楼医院药学部副主任、区卫生健康委药事管理科科长以及基层医疗卫生机构负责人担任成员，统筹推进各项工作，协调解决重大困难与问题。同时，雨花台区每年拿出50万元左右的经费，用于药联体下沉专家补助、基层人员培训和绩效考核奖励等事项。
“药联体建设的第一件事，就是人才教育培训。鼓楼医院的目标是让基层药师学会技能，而不是代替他们。”葛卫红介绍，针对基层药师临床药学知识储备不足、临床药学服务经验欠缺等现状，在南京市卫生健康委的组织下，鼓楼医院与雨花台区卫生健康委协作开展了一系列专题培训、进修活动。
鼓楼医院组织多名经验比较丰富的临床药师组成师资队伍，针对雨花台区基层药学服务需求，以慢性病用药管理、处方审核、药学门诊开设等为主要内容，总结提炼医院已有的临床药物医治路径等模式和经验，个性化地设计课程，开展理论和实践培训。仅2023年11月，鼓楼医院就为药联体开设20场线上常见病用药讲座，邀请不同专业药师讲解冬季呼吸道传染病、心脑血管疾病等的用药选择、审方要点。戴国强说：“因为授课内容非常专业、实用，不仅基层药师参与培训，很多基层医生也主动听课。每次讲座参与人数都超过300人，而全区卫生技术人员总数才600多人。”
为了让基层药学人员更直观、更全面、更深入地了解临床药学服务，鼓楼医院给予雨花台区基层药师优先参与临床药师规范化培训的绿色通道，培训内容有跟随临床药师开展药学查房、上药学门诊、参与处方点评等。截至目前，鼓楼医院共为雨花台区基层医疗卫生机构培养6名临床药师，规培人员中有14人取得江苏省家庭药师合格证书。
为让药学服务更多地走近居民，鼓楼医院选派了多名经验比较丰富的临床药师前往雨花台区各个基层医疗卫生机构，协助开设药学门诊，并以“传帮带”的形式指导基层药师开展专业药学服务。目前，慢性病药学门诊建设已在雨花台区政府办基层医疗卫生机构中实现全覆盖。基层医疗卫生机构在药学门诊建设中也融入了自身特色，铁心桥、西善桥中心开设了糖尿病药物治疗管理门诊，雨花中心开设了心血管药物治疗管理门诊，岱山中心开设了咳喘药物治疗管理门诊，板桥、开发区中心开设了慢性病药物治疗管理门诊。与此同时，以药学门诊为基础，鼓楼医院积极指导基层医疗卫生机构提供家庭药师服务，成立三级医院药师与基层药师联动的家庭药师团队，充实家庭医生签约服务，将优质药学服务向社区和家庭延伸。2023年，药联体共提供慢性病精细化管理服务402人、药学门诊服务682人次；家庭药师共建立用药档案248份，整理过期药品194盒（瓶），开展用药教育215人次、用药评估113人。
“在与鼓楼医院深度合作的过程中，我们得知鼓楼医院的审方系统做得特别好，从事后点评变成事前审核，患者用药安全性得到了更好保障。”戴国强介绍，在鼓楼医院的大力帮助下，2021年10月，雨花台区合理用药审方系统在全区政府办医疗机构中上线月，雨花台区区域审方中心在雨花医院建成并投入运行，该中心以雨花医院药师为主体、社区卫生服务中心药师为补充，集中进行处方前置审核。2023年，审方系统自动通过率上升为96.61%，较2022年提高了10个百分点。
运行几年后，雨花台区药联体带动基层药学服务转型发展的效果充分显现：基层药学服务水平大幅度的提高，药学门诊和家庭药师工作室开办实现全覆盖，药学服务逐渐延伸至居家场景，药学人员职业荣誉感显著地增强。“好多次到雨花台区社区卫生服务中心，我都被基层药学人员所感动，他们那种想做事、想把事情做好的精神面貌让我觉得非常欣慰。这就是大型公立医院应该履行的社会义务！”看到药联体给基层药学人员带来的巨大变化后，更坚定了葛卫红和她的团队继续下沉基层、帮扶基层的决心。
2023年12月，为期三年的药联体合作协议到期。雨花台区卫生健康委和鼓楼医院续签了协议，开启了新三年的合作。上下衔接统一的慢性病用药目录，覆盖病房和社区卫生服务站的审方系统，深入居家药学服务一线的家庭药师……对于未来的合作内容，雨花台区卫生健康委和鼓楼医院都是信心满满。
一项改革的成功与否不仅要看改革本身带来的局地效应，更要看其有没有借鉴意义，是不是能够复制推广。南京市雨花台区药联体建设实践，确实在探索大型公立医院和基层医疗卫生机构合作模式方面取得了一定的成效。但正如采访中大家所说的“鼓楼医院对口一个区就已经很吃力了，再让他们帮扶更多的基层机构显然不太可能”。那么，雨花台区药联体建设的借鉴意义在哪儿？
一位受访人员的观点让记者豁然开朗，“模式复制不一定是整体的，一个环节的复制意义也很大。”
近年来，基层药学人员转型一直都是卫生健康行政部门重点考虑的问题。然而，往哪里转，走什么路，并没有定论。在雨花台区药联体建设中，鼓楼医院依托自身慢性病用药管理经验，帮助基层药学人员寻找了开设药学门诊、参与慢性病用药管理、提供居家药学服务等专业方面技术服务方向。同时，鼓楼医院通过制定临床药物医治路径、推行合理用药培训、推动上下用药目录衔接等措施，为区域内连续化、同质化药学服务提供了“操作标准”。这些转型路径和“操作标准”，不仅适用于雨花台区的基层医疗卫生机构，更适用于有着同样诉求的更广泛的基层药学人员。从更深层次看，雨花台区药联体对于各类药学服务内涵、形式、价值、成本等的摸底和探索，能成为未来向医保部门申请立项收费的重要依据。
审方中心也是雨花台区药联体建设被推广复制的一项成果。在基层药学服务发展的进程中，审方中心建设被赋予了很大的期待。鼓楼医院丝毫没有保留地将审方规则、审方技能交给了雨花台区卫生健康委，在推动当地基层药学人员合理用药的同时，也探索出了区域审方中心、审方系统、审方规则的建立路径。在此基础上，2022年，鼓楼医院牵头制定了江苏省区域标准《计算机辅助人工处方审核标准化工作规范》。2023年9月，雨花台区等地审方中心建设经验经提炼后被写入江苏省《关于加强县域医共体药学服务能力建设的通知》。当下，雨花台区药联体审方中心建设经验正在全省范围内放大落地。
更让人惊喜的是，雨花台区药联体建设模式不仅惠及药学领域，同时也在鼓楼医院泌尿科等其他专科中得到应用。培养基层人员，建立分级诊疗规则，做好基层人员的智囊和依靠，这种大型公立医院和基层医疗卫生机构在某个专科领域的合作也在进行之中。